Chirurgia robotyczna rozwija się na Pomorzu. Używany jest nie tylko robot da Vinci. Jakie korzyści wynikają z tego typu operacji?

Pierwszy robot chirurgiczny w pomorskim regionie — amerykańskiej produkcji - da Vinci został zainstalowany i uruchomiony 18 września 2020 r. w należącym do spółki Copernicus szpitalu im. św. Wojciecha na Zaspie. Urologiczne operacje robotowe przeprowadzano tam początkowo jedynie komercyjnie. Pacjentów operowali lekarze z prywatnego Szpitala Mazovia, którzy do Gdańska dojeżdżali z Warszawy. A urolodzy z Zaspy przy tej okazji uczyli się i zdobywali doświadczenie. Od 1 kwietnia b.r., czyli od kiedy na mocy rozporządzenia ministra zdrowia, NFZ zaczął refundować pierwszą procedurę robotową (urologiczną), zarząd spółki Copernicus zakończył działalność komercyjną w tym zakresie i aktualnie za tego typu zabiegi płaci fundusz, a nie pacjent.

Pod koniec 2021 roku intensywne działania marketingowe rozpoczęła w Polsce brytyjska firma CMR Sugical - produkująca systemy robotowe Versius. O ile najbardziej popularny w Polsce od niedawna, a na świecie od blisko 20 lat amerykański robot da Vinci to jedna maszyna, z której wystają ramiona, wyposażone w zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne, pozwalające na precyzyjne preparowanie to Versius składa się on z czterech niezależnych modułów.

Robota da Vinci szpitale kupują, Versiusa mogą wydzierżawić. Właśnie na dzierżawę zdecydował się Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Gdańsku. Z tym, że UCK dzieli się Versiusem ze szpitalem w Chorzowie. Połowę miesiąca robot jest w Gdańsku, a potem, przez dwa tygodnie asystuje do operacji w szpitalu chorzowskim.

Pierwsze operacje w asyście robota odbyły się w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym 20 lipca br. Dziś UCK ma już na swoim koncie 17 takich operacji, a Zaspa - 18.

Jak na razie jedynie spółka Szpitale Pomorskie jest już właścicielem Da Vinci. Z informacji zamieszczonej na stronie firmy Synektik, jedynego autoryzowanego dystrybutora tych urządzeń w Polsce, a od tego roku także w Czechach i na Słowacji, wynika, że spółka wynegocjowała za robota da Vinci 7,5 mln zł. Gdy dodać to tego koszt przeszkolenia personelu oraz obsługę serwisową szpital musiał zapłacić w sumie 8, 5 mln zł.

Na początek robot będzie wykorzystywany do operacji u chorych z dwóch oddziałów urologii - w szpitalach w Gdyni-Redłowie i w Wejherowie. Spectrum zabiegów operacyjnych ma być jednak o wiele szersze. Docelowo da Vinci ma być dla wszystkich pacjentów Gdyńskiego Centrum Onkologii, którym bardzo dokładne operacje robotowe mogą pomóc pokonać chorobę. A więc z zakresu chirurgii ogólnej (rak jelita grubego), ginekologii onkologicznej (pacjentki z rakiem trzonu macicy oraz endometriozą) oraz laryngologii. Uroczyste „otwarcie” robota da Vinci w GCO odbyło się w czwartek, a już pierwsze i to od razu trzy operacje urologiczne z jego udziałem zaplanowano na 3 września.

Tak więc chirurgię robotową na Pomorzu, podobnie jak w całej Polsce i na świecie - w pełni zdominowali urolodzy, a złotym standardem stały się wykonywane przez nich laparoskopowe prostatektomie radykalne w asyście robota, czyli małoinwazyjne operacje wycięcia całego gruczołu krokowego (często również z węzłami chłonnymi) ze wskazań onkologicznych.

- Zapotrzebowanie na tego rodzaju operacje jest bardzo duże, od 2017 roku rak gruczołu krokowego jest najczęściej rozpoznawanym nowotworem w Polsce. - twierdzi prof. dr hab. n. med. Marcin Matuszewski, szef Kliniki Urologii w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku i konsultant wojewódzki w dziedzinie urologii. - Wyprzedził raka płuca, raka jelita grubego czy raka szyjki macicy. Stał się problemem społecznym jak w Szwecji, Norwegii, Kanadzie. - Nie ulega zaś kwestii, że wycięcie nowotworu na jak wcześniejszym etapie jego rozwoju jest najskuteczniejszą metodą prowadzącą do wyleczenia - podkreśla prof. Matuszewski. A chirurgia robotowa to spełnienie marzeń każdego chirurga.

- Do tej metody kwalifikują się chorzy w dobrym stanie ogólnym, którzy mają agresywny nowotwór we wczesnym stadium - wyjaśnia prof. Matuszewski. Natomiast pacjenci z bardziej zaawansowaną chorobą nowotworową nadal będą operowani „na otwarto” lub kierowani na radioterapię.

Uczciwie trzeba przyznać, że leczenie chirurgiczne tej choroby jest wymagającde i trudne. Często zdarza się, że końcowy efekt dla pacjenta jak i dla lekarza nie jest zadawalający.

Pokutuje bowiem pogląd, że operacja prostaty to dla mężczyzny kres życia intymnego. Dlatego pacjenci, którzy dowiadują się, że mają raka prostaty czują, jakby ziemia usuwała się im spod nóg. Są przekonani, że operacja wycięcia gruczołu krokowego pozbawi ich męskości.

- Mężczyźni obawiają się nietrzymania moczu i zaburzeń potencji, a nawet impotencji, a do takich uszkodzeń może dojść nie dlatego, że chirurg jest złośliwy a dlatego, że związane jest z anatomią - tłumaczy prof. Matuszewski. - Przy tej prostacie biegną naczynia i nerwy, które zawiadują tymi funkcjami trzymania moczu i potencją. Aby wyciąć ten nowotwór radykalnie, co ma zasadnicze znaczenie dla rokowania onkologicznego i co jest naszym pierwotnym celem, najważniejszym z natury rzeczy, operujemy w pobliżu tych struktur. Tego rodzaju powikłań o wiele łatwiej uniknąć wykonując operację laparoskopową w asyście robota.

- I wtedy precyzja ruchów, którą daje robot pozwala nam lepiej chronić te wrażliwe struktury. I to jest największy plus tej technologii. Nie operujemy sztywnymi kijkami, a czymś co ma przeguby, naśladuje ruchy rąk. A jednocześnie ma tę przewagę nad operacją otwartą, że my mamy tam bardzo dobry wgląd - obraz z wnętrza jamy brzusznej jest powiększony 10 krotnie i stabilny - podkreśla prof. Matuszewski. Takiej jakości operacji nie da się przeprowadzić ani metodą laparoskopową ani tradycyjną.

- Operacje przy wsparciu robota chirurgicznego wiążą się z niższym ryzykiem powikłań, poprawą wyników czynnościowych związanych z utrzymaniem dobrego trzymania moczu i potencji oraz krótszym okresem rekonwalescencji - dodaje dr n. med. Wojciech Narożański - urolog ze szpitala na Zaspie - Praktycznie po trzech dobach od zabiegu pacjent jest wypisywany do domu bez cewnika, co znacznie skraca okres gojenia i rekonwalescencji, a tym samym oznacza szybszy powrót do pełnej aktywności.

Urolodzy są zgodni - technika do trudnej chirurgii, nie do każdej, bo jest kosztowna (dodatkowy koszt to sprzęt jednorazowego użycia, ale w trudnych zabiegach pomaga osiągnąć dobry efekt.

Do niedawna z dobrodziejstw jakie do zabiegowych specjalności wniosły roboty, korzystać mogli w Polsce przede wszystkim pacjenci szpitali prywatnych, którzy koszt operacji pokrywali z własnej kieszeni. Główną barierą, która bardzo utrudniała szpitalom publicznym w Polsce wprowadzanie tej, bardzo kosztownej technologii, był brak pieniędzy na zakup robota. Drugą barierą był brak refundacji tego typu zabiegów przez NFZ. Niektóre z nich oferowały chorym bezpłatne operacje robotyczne gdy udało się im zdobyć na ten cel fundusze ze środków UE czy w ramach programów naukowych.

Dopiero rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego z 25 stycznia b.r. o refundacji chirurgicznego leczenia raka prostaty z zastosowaniem chirurgicznego robota da Vinci, otworzyła szeroko drzwi dla tej metody w szpitalach publicznych. Zabiegi te uzyskały bowiem osobną dwukrotnie wyższą wycenę niż zabiegi przeprowadzane metodą laparoskopową lub otwartą. Szpitalom zaczęły się więc opłacać.

ZOBACZ TEŻ:

Pierwsza operacja w asyście robota da Vinci w Szpitalu św. Wojciecha na gdańskiej Zaspie. Po raku ani śladu

Pana Andrzeja, lat 54, na „przegląd techniczny” namówiła - jak to zwykle bywa - żona. Lekarz rodzinny zlecił m.in. badanie poziomu PSA. Pierwszy wynik był niedobry - PSA było dużo powyżej normy. Powtórne badanie PSA - z nadzieją, że to pomyłka, dało niestety - identyczny wynik.

- Zgłosiłem się z tym wynikiem do urologa, urolog skierował mnie na tomografię komputerową - wspomina pan Andrzej, jeden z kilku tysięcy polskich pacjentów, którzy z powodu raka poddali się operacji wycięcia gruczołu krokowego techniką laparoskopową z użyciem chirurgicznego robota.

- Zadzwoniłem do Instytutu Onkologii w Warszawie, by zarejestrować się na bardziej szczegółową diagnostykę, tymczasem okazało się, że właśnie wykryto u nich przypadek COVID-19, w związku z czym wstrzymano przyjęcia. - Pech chciał, że zachorowałem akurat gdy była pandemia. Zdecydowałem się więc na ścieżkę prywatną. Prywatnie zrobiłem sobie badanie TK oraz biopsję fuzyjną. To jedna z najnowszych i najbardziej wiarygodnych metod diagnostycznych w przypadku raka prostaty. Niestety, NFZ nie refunduje tego badania, a prywatnie kosztuje ono od 3,5 do 8 tys. zł. Wynik biopsji nie pozostawiał złudzeń - miałem raka prostaty.

Kwestią był tylko wybór metody leczenia.

- Zanim podjąłem decyzję skonsultowałem się - tak jak to powinno się robić - z pięcioma czy sześcioma specjalistami. Ci, którzy zajmowali się radioterapią namawiali mnie na brachyterapię, ci którzy zajmowali się chirurgią polecali radykalną operację, najlepiej robotową bo gwarantuje największą precyzję i jednocześnie obarczona jest najmniejszym ryzykiem powikłań. Radioterapię skreśliłem od razu, bez efektu był nią leczony mój ojciec, który podobnie jak ja miał raka prostaty. Wybór metody chirurgicznej oznaczał jednak, że koszt zabiegu muszę pokryć sam. Paradoksalnie - dużo droższa brachyterapia ( za trzy zabiegi plus leki - 30 tys. zł ) była refundowana a tańsza operacja laparoskopowa w asyście robota - nie. Wybrałem szpital, który ma największe doświadczenie w tego rodzaju operacjach w Polsce bo statystycznie ma ich najwięcej, w tym czasie był nim Szpital Medicover i do doktora, który sam wykonywał 400 operacji rocznie. Za operację zapłaciłem 49 500 zł. I ani przez chwilę tej decyzji nie żałowałem.

Nie musiałem problemów z nietrzymaniem moczu nie musiałem więc chodzić - jak kilku moich znajomych z pieluchą. Operacja była niemal „bezkrwawa”, nie trzeba więc było przetaczać mi krwi. A co równie ważne - nie stałem się po niej impotentem. Nadal jestem sprawny seksualnie.

Pan Andrzej nie chciał zajrzeć na salę operacyjną, by zobaczyć robota, bo jak tłumaczy - mdleje na sam widok krwi. O tym jak przebiega taka operacja, dowiedział się z Internetu.

- Operacja robotowa wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Na skórze brzuchu pacjenta wykonuje się sześć drobnych nacięć wielkości od 7 mm do 15 mm, przez które wprowadzane są do ciała pacjenta cztery ramiona robota oraz dwa dodatkowe instrumenty dla asystenta chirurga. Na jednym z ramion robota umieszczona jest stereoskopowa kamera, pozwalająca na uzyskanie trójwymiarowego obrazu pola operacyjnego. Dzięki niej lekarz widzi pole operacyjne w 3D oraz w 10-krotnym powiększeniu. Pozostałe ramiona wyposażone są w zminiaturyzowane narzędzia chirurgiczne, pozwalające na precyzyjne preparowanie. Podczas operacji usuwany jest gruczoł krokowy (stercz, prostata) wraz z pęcherzykami nasiennymi oraz, o ile jest to medycznie wskazane, węzłami chłonnymi. Wszystkimi ruchami ramion robota steruje lekarz z poziomu konsoli.

Tak naprawdę to od umiejętności operatora i jego doświadczenia zarówno w operacjach otwartych, jak i laparoskopowych zależy czy zalety robota zostaną w pełni wykorzystane. Robotowych operacji muszą nauczyć się nawet najlepsi.

- System szkolenia jest wieloetapowy, dzięki temu chirurdzy czują się pewni - opowiada prof. Marcin Matuszewski. -Gdy na symulatorze komputerowym wykonywałem te same czynności, jak podczas prawdziwej operacji laproskopowej czułem się zupełnie jak pilot oblatywacz na myśliwcu. Emocje były wielkie. W operacjach robotowych ważna jest koordynacja wzrokowo-ruchowa, trzeba ją sobie wyrobić. Drugi etap polega na obserwacji tego co robią bardziej doświadczeni chirurdzy. Kolejny - to operacje na fantomach a dopiero po zdanym egzaminie i uzyskaniu certyfikatu można operować prawdziwych ludzi. Na pierwszą prostatektomię radykalną w asyście robota, która odbyła się w UCK, specjalnie przyleciał z Włoch prof. Stefano Gidaro - proktor (certyfikowany lekarz szkoleniowy). Dla odmiany dr Wojciech Narożański uczył się chirurgii robotowej w Hamburgu a egzamin zdawał w Belgii. Proces edukacji chirurgów jest ujednolicony przez producenta na całym świecie. W praktyce oznacza to, że chirurdzy z Trójmiasta będą takimi samymi specjalistami w chirurgii robotycznej, jak lekarze np. w Nowym Jorku.

- Wbrew temu, co się powszechnie uważa, dwa pierwsze roboty chirurgiczne pojawiły się w Polsce w szpitalach publicznych: w 2010 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocławiu, a sześć lat później w Specjalistycznym Szpitalu Miejskim im. Mikołaja Kopernika w Toruniu - wspomina Krzysztof Jakubiak, redaktor naczelny portalu mZdrowie, prezes Modern Healthcare Institute i autor dwóch bardzo szczegółowych raportów na temat chirurgii robotowej w Polsce.

W latach 2017- 2019 roboty chirurgiczne da Vinci zakupiło 12 szpitali, w tym osiem prywatnych, które koncentrowały się na wykonywaniu zabiegów w leczeniu raka prostaty oraz cztery szpitale publiczne, w tym Wielkopolskie Centrum Onkologii, które przyjęło strategię odmienną niż pozostałe placówki - nie realizuje zabiegów w zakresie urologii.

Od początku roku 2020 w nowe roboty chirurgiczne zaczęły się doposażać głównie szpitale publiczne. Pandemia COVID-19 spowolniła jednak ten proces, w wielu ośrodkach opóźniono rozpoczęcie lub okresowo zawieszano wykonywanie zabiegów robotowych. Pojawiła się również nowa formuła biznesowa, polegająca na wykonywaniu operacji za pomocą sprzętu nie będącego własnością publicznego szpitala, a który był użyczany przez inną placówkę. Takie rozwiązanie zastosował najpierw szpital św. Wojciecha w Gdańsku, a następnie Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 w Rzeszowie.

Pod koniec 2021 roku pojawiła się w Polsce brytyjska firma CMR Surgical, produkująca system Versius, który oferowała szpitalom dzierżawę robota lub zakup rozłożony w czasie, co radykalnie obniżyło wysokość początkowej inwestycji. Do końca lipca 2022 roku systemy Versius zaczęło wykorzystywać pięć placówek - trzy prywatne (Salve Medica, Urovita w Chorzowie, Certus w Poznaniu) oraz dwie publiczne (Czerwona Góra i Gliwice).

Do rynkowej rywalizacji w najbliższym czasie mogą dołączyć kolejne firmy, m.in. Medtronic, którego system Hugo już jest wykorzystywany w Europie, a dokładniej w Belgii.

Najwięcej operacji w asyście robota chirurgicznego w 2021 roku wykonał warszawski Szpital Medicover - 399 zabiegów. Zdecydowaną większość z nich (335) stanowiły operacje prostatektomii radykalnej. Około 200 zabiegów wykonały także trzy inne podmioty prywatne: Szpital św. Łukasza w Bydgoszczy, Szpital Mazovia w Warszawie i Szpital Na Klinach w Krakowie. Natomiast w sektorze publicznym największą liczbę zabiegów robotowych wykonały Wojskowy Instytut Medyczny, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie oraz Wielkopolskie Centrum Onkologii.

Zakupy kolejnych systemów robotowych przez polski szpitale sprowokowały dyskusję na temat źródeł finansowania sprzętu, kosztów zabiegów, wykonywanych przy jego użyciu, a także całościowej opłacalności tych inwestycji.

- Rentowność tych inwestycji została zweryfikowana w ostatnim okresie przez trzy publiczne instytucje: najwyższą Izbę Kontroli, Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz Wojskowy Instytut Medyczny - twierdzi Wojciech Jakubiak.

W jej efekcie przyjęto zasadę, że o refundację operacji metodą laparoskopii robotowej może się starać ośrodek, który wykonuje co najmniej sto zabiegów rocznie, niezależnie od metody. Chodzi o to, by robota nie fundował sobie na siłę każdy szpital bo to bez sensu. Według ekspertów 40-50 robotów absolutnie nam wystarczy.

Według danych z lipca br. zawartych w najnowszym raporcie Modern Healthcare Institute - w tym czasie w Polsce operacje z udziałem robotów wykonywano w 32 szpitalach, w tym 13 prywatnych.

Da Vinci, Versius czy Hugo de facto nie są robotami, bo gdyby nim były operowałyby same - żartuje Krzysztof Jakubiak. - Tak naprawdę te narzędzie są tak dobre, jak dobry jest chirurg, który się nim posługuje. Takiego zminiaturyzowanego robota chirurgicznego chce przetestować NASA na pokładzie Międzynarodowej Stacji Kosmicznej (ISS). Na razie będzie automatycznie przecinał gumową membranę, ale w przyszłości podobne roboty mogą wykonywać zabiegi na astronautach.

ZOBACZ TEŻ:

Gdańsk: konferencja dla chorych na stwardnienie rozsiane. 10-11 września „SM – i co z tego…”